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CareCure
脊髓損傷的慢性損害

(楊詠威教授英文原文,謝謝部分患友提供中文翻譯)

甚麼是痙攣和神經痛?

       脊髓損傷切斷了大腦和受傷平面以下脊髓之間的聯繫。除非因缺血而遭到破壞,受傷平面以下的脊髓並沒有死亡。由於脊髓損傷不僅切斷了脊髓的興奮性連接,也切斷了抑制性連接,下方脊髓就變得過度活躍。受傷平面以上的脊髓也可能變得過度活躍,產生異常的感覺。

  • 痙攣和強直:與大腦失去聯繫的下方脊髓的反射會變得過度興奮。這種反射的過度興奮就叫做痙攣,包括的神經元介導回饋控制中的肌肉反射、更複雜的反射如退縮反射、便於站立和姿態控制的抗重力反射、以及調節行走和跑步的運動程式。過度活躍的反射甚至在有肌肉自主控制時都可能發生。強直痙攣是多塊肌肉的自發或誘發運動。強直會發生在很少能或不能控制的肢體上,激烈程度可以將人從輪椅上甩出。疼痛、膀胱感染以及脊髓刺激都能加重痙攣和強直。一種叫巴氯芬的藥物常用來控制痙攣。巴氯芬不能預防痙攣,除非是大劑量使用,劑量大時會使人虛弱無力。當每天口服劑量達到100至120 mg仍不能有效控制時,巴氯芬可以採用鞘內直接向脊髓給藥,來控制嚴重的痙攣。其他還有幾種藥物可以抑制痙攣,包括可樂定和替紮尼定。

  • 感覺障礙和疼痛:感覺障礙和神經痛相對於痙攣和強直,就像硬幣的另外一面。當脊髓失去了感覺輸入,受傷平面以上的感覺神經就會變得過度興奮,會產生異常的感覺和疼痛,類似於截肢和末梢神經受損之後的幻覺痛。神經痛通常的描述是"燒灼感"和"壓迫感",受累的區域沒有或只有很少量的感覺。神經痛還可能發生在內臟中。神經痛可伴有痙攣和強直。過去多年,醫生並不清楚什麼是神經痛,把它當成精神型疼痛進行治療。現在已有一些減輕神經痛的治療方法。如三環抗抑鬱藥阿米替林可以減輕感覺障礙。有趣的是,也許最有療效的藥物是抗癲癇藥物。例如加巴噴丁是一種抗癲癇藥,據報導大劑量使用時這種藥物可以減輕神經痛。最近幾項研究顯示谷氨酸受體阻斷劑如右美沙芬和口服氯胺酮對難治性神經痛有幫助。

萎縮和"習得性廢用"

       由於運動的缺失,肌肉、骨骼以及皮膚在脊髓損傷後出現了萎縮。另外,腦和脊髓內的部分神經電路可能關閉。

  • 萎縮:身體的某些部分不使用後就會萎縮,如肌肉縮小、骨骼缺鈣變弱以及皮膚變薄。肌肉的運動、骨骼的承載以及皮膚的接觸都都可防止萎縮。即使是被動運動也能防止肌肉的萎縮和纖維化。痙攣和強直能防止肌肉萎縮並保持肌肉的大小。服用太多抗痙攣的藥物,使腿部變得軟弱無力(即沒有運動),並不是個好主意。電刺激(功能性電刺激)可用於啟動肌肉、帶動腿部蹬車,以防止肌肉萎縮。負重可以防止骨質疏鬆;而平板步行訓練則可以骨質疏鬆逆轉。許多藥物可以用於增加骨中的鈣含量。但如果沒有對骨頭進行訓練或施壓,這些藥物只會增加骨頭的脆性,而不能增強骨頭的載重能力。

  • "習得性廢用"脊髓內的神經回路如果不用就會關閉。脊髓損傷會令人較長時間內不活動。如一個人會在脊髓損傷後幾個月都沒走過路,這就會關閉走路所需要的神經回路。上世紀90年代早期有幾組報導,殘留部分感覺或運動神經、但在受傷後沒有練習過行走的脊髓損傷患者,通過強化行走訓練可使50%甚至更多的人恢復獨立運動功能。將患者懸在一個腳踏板上並人工移動他們的腳,直到他們開始自行踏步,就是一種步行訓練的方法。世界上許多復健中心正在研究減重踏板步行。

       防止萎縮和糾正"習得性廢用"是復健訓練的重要目標。即使有再生治療和再髓鞘化治療,"習得性廢用"仍會阻止功能恢復。一些復健計畫提供了能防止或治療"習得性廢用"的強化運動訓練。不幸的是,強化長時間的行走計畫非常消耗人力和財力。各種臨床試驗正在研究減重行走、生物回饋以及其他形式運動訓練的最適參數。美國許多復健中心都有生物回饋、減重行走以及功能電刺激的項目。


脊髓損傷對膀胱、腸道和性功能有甚麼影響?

       脊髓可以傳遞"自主"信號,控制血壓、血流、呼吸、出汗、大便、膀胱、性行為等自主功能。

  • 膀胱麻痹和痙攣:脊髓損傷會麻痹膀胱,膀胱必須插管導尿。留置導尿管(例如從尿道插入的福利導尿管)感染的風險較高,故推薦用無菌間歇導尿,但是這種方法可能併發膀胱痙攣或膀胱自發性收縮。膀胱收縮會使尿液回流至腎臟,造成腎臟損害。藥物奧昔布寧(商品名Ditropan)可以抑制膀胱痙攣但是有一定的副作用,如口幹和眼幹。還有一些其它方法可供選擇,例如膀胱括約肌切開、讓尿自由流入一個避孕套導管中,但這種方法不適合女性患者。還有一種不損傷泌尿括約肌的方法是在恥骨上置流一個導尿管或是從腹壁到膀胱行一個腸膀胱改道術,如米多芬(Mitrafanoff)手術。

  • 便秘和大便失禁:腸道功能通常無需太多有意識的控制。但是脊髓損傷減慢了腸道活動,延長了食物在腸道的通過時間。人們使用各種刺激物和栓劑來幫助腸道蠕動。大便失禁也是個嚴重的問題,常限制了患者參與社會活動並局限了就業選擇面。常用的解決方法是建立排便習慣,固定一個時間來排空腸道。也可選擇人工括約肌,但這種方法的成功率仍不高。最後,分泌方式的變化還會導致消化不良、食欲變化、噁心、膽結石等等問題,特別是對頸段脊髓損傷者影響更大。

  • 勃起和射精:多數人認為脊髓損傷者沒有可能有性功能了。然而,對於大多數脊髓損傷者來說並非如此。陰莖勃起是一種反射,許多男性脊髓損傷後仍有勃起功能,除非是損傷累及到控制勃起的下部脊髓或脊根。最近的研究顯示萬艾可(Viagra)對脊髓損傷患者有效。顫振按摩器或電刺激有助於射精。由於括約肌痙攣或膀胱括約肌協調不好,精液常排入膀胱而非體外。不過結合電刺激和精液採集,幾乎所有男性脊髓損傷患者都可採集到精液。雖然脊髓損傷會影響月經週期,但是絕大多數女性脊髓損傷患者仍有生育能力並能夠懷孕。

 脊髓損傷對皮膚有何影響?

       脊髓損傷減弱或破壞了受傷位置以下皮區的皮膚感覺。由於沒有感覺和運動功能,脊髓損傷患者可能會較長時間用身體某些部位坐著或躺著,擠壓會阻止血液流入皮膚。由於肌肉萎縮,保護臀部的正常組織墊會減少。感覺的缺失、肌肉墊的缺失、以及長時間的擠壓就會導致皮膚受損,會引發壓瘡或褥瘡。褥瘡對生命構成潛在威脅但可以預防。

       脊髓損傷也影響了血液流動反應。正常情況下,皮膚會對擠壓、機械刺激或炎症會產生反應,增加血液流動。缺乏這些反應不僅會使皮膚易生壓瘡,而且還會減弱皮膚修復褥瘡的能力。因此,必須加強護理、不斷改變坐姿和頻繁翻身,來防止褥瘡的發生。在輪椅上使用可以分散壓力的特殊座位,可以防止骶骨褥瘡的發生。易受損部位如腳跟必須加墊。如果發生褥瘡,則必須排除所有擠壓,否則褥瘡會讓這個區域的皮膚和組織潰爛,直至骨頭暴露。潰爛處必須保持清潔,否則可能發生感染。需要做整形手術修復褥瘡。

       脊髓損傷還會使損傷平面以下的皮區喪失出汗功能。脊髓損傷患者一定要非常小心地保持自己的體溫。相對而言,許多脊髓損傷患者在損傷平面以上身體出汗會異常增多,通常發生在上部軀幹和面部。這是自主神經過度興奮或痙攣的一種方式。患者面部一邊大量出汗而另一邊卻不出汗的現象並不少見。這種異常的出汗現象也許受傷後或早或遲都會出現。

       脊髓損傷會讓患者喪失血管反應,在坐或站立時血管反應可使血壓保持穩定。正常情況下,人站立時,腸道和腿部的血管會收縮,以防止血液淤積。脊髓損傷者在受傷後第一次坐起時,血壓會急劇下降。這樣的體位性低血壓會使病人在受傷後第一周內不願意坐起或站立。血管反應經過一段時間會恢復,但患者必須在傷後數周時間內逐漸傾斜體位直至垂直體位。腿部喪失血管反應,使長時間坐立者容易形成腿部血液淤積。長襪在一定程度上可防止這種依賴性水腫。


甚麼是自主神經反射異常?

       脊髓損傷患者的自主神經系統通常會變得過度活躍。自主神經反射異常表現出來的是血壓大幅升高收縮壓超過200毫米汞柱(高血壓)、心率變慢(心動過緩)或心率變快(心動過速)、頭痛、面部潮紅、出虛汗、體溫過高、鼻塞、起雞皮疙瘩、噁心以及其他自主神經過度活躍的病徵。這些稱為自主神經反射異常的現象,可以是自發的、也可以由感染、疼痛或其它情況刺激自主神經系統而引起。嚴重的自主神經反射異常可危及生命。

       自主神經反射異常的急症處理首先應重點確定哪些病因是當前可以減緩的。如果是身體進行某些操作(如直腸刺激)時發病,這些活動應該立刻停止。病人應該保持坐姿,並檢查是否有膀胱外流阻滯。如果必要,可放置一個福利導尿管將膀胱內尿液匯出。如果致病因素無法查明和消除,可以使用一些藥物減輕病症。可用藥物包括硝苯地平 (鈣通道阻斷劑)、硝酸甘油(血管擴張劑)、可樂定(α腎上腺素能激動劑降壓藥)或降肼苯噠嗪(一種血管擴張劑 )降低血壓。脊髓損傷患者應該隨身攜帶一張指示卡,指導沒有這方面經驗的急救人員。

       脊髓損傷有時會掩蓋住自主神經反射異常的真正原因。例如,膀胱感染、腎臟或膀胱結石、腸道痙攣、膽結石、胃潰瘍、痔瘡、壓瘡、背痛、骨折等等許多潛在因素,會因為脊髓損傷而不被患者察覺,但會表現出自主神經反射異常。自主神經反射異常也可能由異位骨化(髖部或其它骨頭不正常生長和疼痛)引起;有時,哈氏棒和其它器械引起的背痛也會導致自主神經反射異常,但只發生在坐起著或躺下時。

       自主神經反射異常也常會發生在性生活、臨盆和分娩時。所幸的是,與性高潮和其它性行為相關聯的自主神經反射異常通常是輕微的,且可以通過藥物控制的。不過產科醫生應該意識到、並準備好治療產婦的自主神經反射異常。有些人性生活中受自主神經反射異常干擾,應該向醫生諮詢是否需要準備好服用相應的藥物(如硝化甘油)來應對房事前後的這些症狀。有時,一杯葡萄酒也能幫助減輕自律反射障礙。


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