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CareCure
脊髓损伤的慢性损害

(杨咏威教授英文原文,谢谢部分病友提供中文翻译)

什么是痉挛和神经痛?

       脊髓损伤切断了大脑和受伤平面以下脊髓之间的联系。除非因缺血而遭到破坏,受伤平面以下的脊髓并没有死亡。由于脊髓损伤不仅切断了脊髓的兴奋性连接,也切断了抑制性连接,下方脊髓就变得过度活跃。受伤平面以上的脊髓也可能变得过度活跃,产生异常的感觉。

  • 痉挛和强直:与大脑失去联系的下方脊髓的反射会变得过度兴奋。这种反射的过度兴奋就叫做痉挛,包括的神经元介导反馈控制中的肌肉反射、更复杂的反射如退缩反射、便于站立和姿态控制的抗重力反射、以及调节行走和跑步的运动程序。过度活跃的反射甚至在有肌肉自主控制时都可能发生。强直痉挛是多块肌肉的自发或诱发运动。强直会发生在很少能或不能控制的肢体上,激烈程度可以将人从轮椅上甩出。疼痛、膀胱感染以及脊髓刺激都能加重痉挛和强直。一种叫巴氯芬的药物常用来控制痉挛。巴氯芬不能预防痉挛,除非是大剂量使用,剂量大时会使人虚弱无力。当每天口服剂量达到100至120 mg仍不能有效控制时,巴氯芬可以采用鞘内直接向脊髓给药,来控制严重的痉挛。其他还有几种药物可以抑制痉挛,包括可乐定和替扎尼定。
  • 感觉障碍和疼痛:感觉障碍和神经痛相对于痉挛和强直,就像硬币的另外一面。当脊髓失去了感觉输入,受伤平面以上的感觉神经就会变得过度兴奋,会产生异常的感觉和疼痛,类似于截肢和末梢神经受损之后的幻觉痛。神经痛通常的描述是"烧灼感"和"压迫感",受累的区域没有或只有很少量的感觉。神经痛还可能发生在内脏中。神经痛可伴有痉挛和强直。过去多年,医生并不清楚什么是神经痛,把它当成精神型疼痛进行治疗。现在已有一些减轻神经痛的治疗方法。如三环抗抑郁药阿米替林可以减轻感觉障碍。有趣的是,也许最有疗效的药物是抗癫痫药物。例如加巴喷丁是一种抗癫痫药,据报道大剂量使用时这种药物可以减轻神经痛。最近几项研究显示谷氨酸受体阻断剂如右美沙芬和口服氯胺酮对难治性神经痛有帮助。

萎缩和"习得性废用"

       由于运动的缺失,肌肉、骨骼以及皮肤在脊髓损伤后出现了萎缩。另外,脑和脊髓内的部分神经电路可能关闭。

  • 萎缩:身体的某些部分不使用后就会萎缩,如肌肉缩小、骨骼缺钙变弱以及皮肤变薄。肌肉的运动、骨骼的承载以及皮肤的接触都都可防止萎缩。即使是被动运动也能防止肌肉的萎缩和纤维化。痉挛和强直能防止肌肉萎缩并保持肌肉的大小。服用太多抗痉挛的药物,使腿部变得软弱无力(即没有运动),并不是个好主意。电刺激(功能性电刺激)可用于激活肌肉、带动腿部蹬车,以防止肌肉萎缩。负重可以防止骨质疏松;而平板步行训练则可以骨质疏松逆转。许多药物可以用于增加骨中的钙含量。但如果没有对骨头进行训练或施压,这些药物只会增加骨头的脆性,而不能增强骨头的载重能力。
  • "习得性废用"脊髓内的神经回路如果不用就会关闭。脊髓损伤会令人较长时间内不活动。如一个人会在脊髓损伤后几个月都没走过路,这就会关闭走路所需要的神经回路。上世纪90年代早期有几组报道,残留部分感觉或运动神经、但在受伤后没有练习过行走的脊髓损伤患者,通过强化行走训练可使50%甚至更多的人恢复独立运动功能。将患者悬在一个脚踏板上并人工移动他们的脚,直到他们开始自行踏步,就是一种步行训练的方法。世界上许多康复中心正在研究减重踏板步行。

       防止萎缩和纠正"习得性废用"是康复训练的重要目标。即使有再生治疗和再髓鞘化治疗,"习得性废用"仍会阻止功能恢复。一些康复计划提供了能防止或治疗"习得性废用"的强化运动训练。不幸的是,强化长时间的行走计划非常消耗人力和财力。各种临床试验正在研究减重行走、生物反馈以及其他形式运动训练的最适参数。美国许多康复中心都有生物反馈、减重行走以及功能电刺激的项目。


脊髓损伤对膀胱、肠道和性功能有什么影响?

       脊髓可以传递"自主"信号,控制血压、血流、呼吸、出汗、大便、膀胱、性行为等自主功能。

  • 膀胱麻痹和痉挛:脊髓损伤会麻痹膀胱,膀胱必须插管导尿。留置导尿管(例如从尿道插入的福利导尿管)感染的风险较高,故推荐用无菌间歇导尿,但是这种方法可能并发膀胱痉挛或膀胱自发性收缩。膀胱收缩会使尿液回流至肾脏,造成肾脏损害。药物奥昔布宁(商品名Ditropan)可以抑制膀胱痉挛但是有一定的副作用,如口干和眼干。还有一些其它方法可供选择,例如膀胱括约肌切开、让尿自由流入一个避孕套导管中,但这种方法不适合女性患者。还有一种不损伤泌尿括约肌的方法是在耻骨上置流一个导尿管或是从腹壁到膀胱行一个肠膀胱改道术,如米多芬(Mitrafanoff)手术。
  • 便秘和大便失禁:肠道功能通常无需太多有意识的控制。但是脊髓损伤减慢了肠道活动,延长了食物在肠道的通过时间。人们使用各种刺激物和栓剂来帮助肠道蠕动。大便失禁也是个严重的问题,常限制了患者参与社会活动并局限了就业选择面。常用的解决方法是建立排便习惯,固定一个时间来排空肠道。也可选择人工括约肌,但这种方法的成功率仍不高。最后,分泌方式的变化还会导致消化不良、食欲变化、恶心、胆结石等等问题,特别是对颈段脊髓损伤者影响更大。
  • 勃起和射精:多数人认为脊髓损伤者没有可能有性功能了。然而,对于大多数脊髓损伤者来说并非如此。阴茎勃起是一种反射,许多男性脊髓损伤后仍有勃起功能,除非是损伤累及到控制勃起的下部脊髓或脊根。最近的研究显示万艾可(Viagra)对脊髓损伤患者有效。颤振按摩器或电刺激有助于射精。由于括约肌痉挛或膀胱括约肌协调不好,精液常排入膀胱而非体外。不过结合电刺激和精液采集,几乎所有男性脊髓损伤患者都可采集到精液。虽然脊髓损伤会影响月经周期,但是绝大多数女性脊髓损伤患者仍有生育能力并能够怀孕。

 脊髓损伤对皮肤有何影响?

       脊髓损伤减弱或破坏了受伤位置以下皮区的皮肤感觉。由于没有感觉和运动功能,脊髓损伤患者可能会较长时间用身体某些部位坐着或躺着,挤压会阻止血液流入皮肤。由于肌肉萎缩,保护臀部的正常组织垫会减少。感觉的缺失、肌肉垫的缺失、以及长时间的挤压就会导致皮肤受损,会引发压疮或褥疮。褥疮对生命构成潜在威胁但可以预防。

脊髓损伤也影响了血液流动反应。正常情况下,皮肤会对挤压、机械刺激或炎症会产生反应,增加血液流动。缺乏这些反应不仅会使皮肤易生压疮,而且还会减弱皮肤修复褥疮的能力。因此,必须加强护理、不断改变坐姿和频繁翻身,来防止褥疮的发生。在轮椅上使用可以分散压力的特殊座位,可以防止骶骨褥疮的发生。易受损部位如脚跟必须加垫。如果发生褥疮,则必须排除所有挤压,否则褥疮会让这个区域的皮肤和组织溃烂,直至骨头暴露。溃烂处必须保持清洁,否则可能发生感染。需要做整形手术修复褥疮。

       脊髓损伤还会使损伤平面以下的皮区丧失出汗功能。脊髓损伤患者一定要非常小心地保持自己的体温。相对而言,许多脊髓损伤患者在损伤平面以上身体出汗会异常增多,通常发生在上部躯干和面部。这是自主神经过度兴奋或痉挛的一种方式。患者面部一边大量出汗而另一边却不出汗的现象并不少见。这种异常的出汗现象也许受伤后或早或迟都会出现。

脊髓损伤会让患者丧失血管反应,在坐或站立时血管反应可使血压保持稳定。正常情况下,人站立时,肠道和腿部的血管会收缩,以防止血液淤积。脊髓损伤者在受伤后第一次坐起时,血压会急剧下降。这样的体位性低血压会使病人在受伤后第一周内不愿意坐起或站立。血管反应经过一段时间会恢复,但患者必须在伤后数周时间内逐渐倾斜体位直至垂直体位。腿部丧失血管反应,使长时间坐立者容易形成腿部血液淤积。长袜在一定程度上可防止这种依赖性水肿。


什么是自主神经反射异常?


       脊髓损伤患者的自主神经系统通常会变得过度活跃。自主神经反射异常表现出来的是血压大幅升高收缩压超过200毫米汞柱(高血压)、心率变慢(心动过缓)或心率变快(心动过速)、头痛、面部潮红、出虚汗、体温过高、鼻塞、起鸡皮疙瘩、恶心以及其他自主神经过度活跃的体征。这些称为自主神经反射异常的现象,可以是自发的、也可以由感染、疼痛或其它情况刺激自主神经系统而引起。严重的自主神经反射异常可危及生命。

       自主神经反射异常的急症处理首先应重点确定哪些病因是当前可以减缓的。如果是身体进行某些操作(如直肠刺激)时发病,这些活动应该立刻停止。病人应该保持坐姿,并检查是否有膀胱外流阻滞。如果必要,可放置一个福利导尿管将膀胱内尿液导出。如果致病因素无法查明和消除,可以使用一些药物减轻病症。可用药物包括硝苯地平 (钙通道阻断剂)、硝酸甘油(血管扩张剂)、可乐定(α肾上腺素能激动剂降压药)或降肼苯哒嗪(一种血管扩张剂 )降低血压。脊髓损伤患者应该随身携带一张指示卡,指导没有这方面经验的急救人员。

       脊髓损伤有时会掩盖住自主神经反射异常的真正原因。例如,膀胱感染、肾脏或膀胱结石、肠道痉挛、胆结石、胃溃疡、痔疮、压疮、背痛、骨折等等许多潜在因素,会因为脊髓损伤而不被患者察觉,但会表现出自主神经反射异常。自主神经反射异常也可能由异位骨化(髋部或其它骨头不正常生长和疼痛)引起;有时,哈氏棒和其它器械引起的背痛也会导致自主神经反射异常,但只发生在坐起着或躺下时。

       自主神经反射异常也常会发生在性生活、临盆和分娩时。所幸的是,与性高潮和其它性行为相关联的自主神经反射异常通常是轻微的,且可以通过药物控制的。不过产科医生应该意识到、并准备好治疗产妇的自主神经反射异常。有些人性生活中受自主神经反射异常干扰,应该向医生咨询是否需要准备好服用相应的药物(如硝化甘油)来应对房事前后的这些症状。有时,一杯葡萄酒也能帮助减轻自律反射障碍。


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什么是脊髓

什么是脊髓损伤?

Spinal Cord Injury Levels and Classification

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关于治愈脊髓损伤的十大常见问题

 
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