对美国脊髓损伤协作组第一/二期和第三期临床试验的意见
7月23日夏季罗格斯凯克中心的对外开放日，我谈论了一个关于临床试验的新想法，我们正在努力在中国脊髓损伤协作组和美国脊髓损伤协作组中实施。在此我想在这里多谈一点，看看能否继续讨论下去。
就如大多数人都知道的，临床试验的目的之一就是要表明，相对于最好的标准疗法，试验疗法是安全和有效的。临床试验并不是要免费向人们提供最终的实验疗法。临床试验是要来检测我们并不清楚是否优于现存疗法的新方法，这就是为什么这些治疗方法需要临床测试。十有八九，这些治疗方法被证明并不比现有方法安全和有效。
为了表明一种疗法安全有效，临床试验必须测试足够的人，并将他们的反应与对照组相比较。对照组接受的现有最佳标准治疗。当然，脊髓损伤患者神经状况的效果和改变具有可变性。必须有统计学检验表明：相对于不接受这种治疗的对照组可能出现的几率，试验疗法组的效果更大。
临床试验的长期经验显示，人们对治疗的态度可以对治疗效果发挥很大作用。如果人们相信、或想要相信、或迫切想相信某种疗法有效，那么即使是对并无实际效果的治疗，人们往往也会产生良好的治疗反应。因此，去国外进行实验治疗的人往往认为治疗有效，哪怕是客观评估显示他们的功能并没有改变。
由于相信某种疗法有效而产生的有益作用称为安慰剂效应。在内科领域，安慰剂效应是很强的，大家也都熟悉。只需要告诉人们，他们正在服用强镇痛剂，一个糖丸就可以使超过百分之四十的人感觉疼痛缓解。外科方面的安慰剂效应甚至更强。为排除安慰剂效应，临床试验必须有对照组，对照组采取"安慰剂"治疗，医生和受试者对谁接受何种治疗都必须是"盲态"，即他们都不知情。
与此同时，还有一个具有同样威力的负面效应，那就是来自某些权威人士的言论，说某种情况或者治疗是有害，即所谓的"无效剂"效应。我怀疑可能有多达50％的不完全性脊髓损伤患者本来可以恢复行走，但因为他们的医生告诉他们永远不能再行走了，结果导致他们不能再走路。同样，如果在临床试验中，你告诉受试者他们接受的疗法是不大可能有效的，那么实际上就会产生消极影响，而看不到治疗的积极效果。
为了看到有统计学意义的治疗效果，必须选择有相似病情、并可能以统一方式对治疗产生反应的受试者群体。重要的是要尽可能保持每个人都有类似的临床试验状况。举例来说，我们不能让在试验治疗组或安慰剂治疗组的人们认为，他们没有得到有效治疗，而导致他们不努力进行步行和康复锻炼。
美国脊髓损伤协作组的试验将测试的假说是，脐血单个核细胞（UCBMC）与锂的合并疗法优于UCBMC或锂的单独治疗。为了使合并治疗能获得批准，美国食品和药物监督管理局要求我们证明，该合并治疗优于其任何一个单独治疗。因此，临床试验至少必须包括单独锂治疗、单独UCBMC治疗、以及UCBMC合并锂的治疗。此外，因为我们还要提供康复训练，所以，我们还需要有一个仅进行康复训练的对照组，以排除所有功能恢复均来自康复锻炼的可能。
我们选择了限制受试者的年龄和脊髓损伤平面。例如，受试者必须是18岁到64岁，ASIA神经学水平从颈5到胸10，只考虑创伤性脊髓损伤。我们将排除有其他疾病或脑损伤的病人。限制的原因部分是基于安全考虑，还有部分是使各对比组之间尽量条件相同，以便有相似的治疗效果。
显然试验不可能包括所有的人。例如，许多人对年龄限制感到失望，许多人超过64，部分人未满18岁。神经学平面的上限也排除了C4或更高位的颈段患者。我们研究的是ASIA分级为A（完全性）脊髓损伤患者。神经学平面的低限也排除了较低位的胸腰段损伤。要求损害是创伤性的，排除了非创伤性脊髓损伤，如中风、横断性脊髓炎、肿瘤、以及其他情况。
那么，被试验排除对于患者意味着什么？是否意味着在治疗获美国FDA批准后，仍不适用于高位四肢瘫或低位胸腰段损伤的患者？是否意味着治疗不能用于横断性脊髓炎？是否意味着治疗不能用在18岁以下的儿童或龄超过64岁的成年人？确实，美国FDA通常只会批准一个治疗方法用于某个特定情况。除非有证据表明，治疗对某些情况是不安全的，否则，美国FDA通常不会限制治疗不能用于其他情况。
如果治疗证明是有效，并获得FDA的批准，那么，通过一些小型的临床试验证明治疗应用于这些情况时安全、可行、且有效，来扩大治疗的适应症，就容易得多了。它在其他患者身上的安全性与有效性就是非常容易的事啦，所以，我们决定SCINetUSA采取这样的方法。我们做的第3期临床试验，目标是在占大多数的患者，即创伤性脊髓损伤、年龄从18岁到64岁、颈5到胸10。我们将尽可能在中国平行进行一项三期临床试验，包括ASIA A、B和C。此外，我们计划进行较小规模的第二期临床试验，测试儿童（8-17岁）、年长者（64-80岁）、高位全瘫（C1到C4）、胸腰段损伤（T11-L1）和非创伤性脊髓损伤。
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